Enerzijds begrijpelijk, want het gaat maandelijks om een flink bedrag. Aan de andere kant krijgen we er ook wat voor terug. Diverse onderzoeken laten keer op keer zien dat ons zorgstelsel goed scoort op kwaliteit en toegankelijkheid. Al valt er natuurlijk nog genoeg te verbeteren, iedereen wordt hier zo goed en zo snel mogelijk behandeld en verzorgd. Sommige mensen, met name jongeren, hebben niet of nauwelijks zorg nodig. Anderen, zoals ouderen en chronisch zieken, maken ieder jaar juist meer zorgkosten. We betalen echter allemaal ongeveer hetzelfde bedrag aan zorgpremie. Of je nu rijk bent of arm, jong of oud, gezond of ziek. Dat is het solidariteitsprincipe van ons zorgstelsel. 

Afspraken maken
Met de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg zit het dus wel goed. Blijft de vraag openstaan: hoe zorgen we ervoor dat de zorgkosten niet verder stijgen dan noodzakelijk? Bijvoorbeeld door goed te controleren of de zorgpremie die wij met z’n allen betalen op de juiste manier wordt besteed. Dit is de taak van de zorgverzekeraars, het ministerie van VWS en de Nederlandse Zorgautoriteit (de NZa). Zo maken zorgverzekeraars afspraken met zorgaanbieders over doelmatigheid. Dat eerst wordt gekeken of de zorg door de huisarts, fysiotherapeut of psycholoog kan worden geleverd. Kan dat niet, dan krijgen mensen specialistische zorg of dure medicijnen.   

Controleren van nota’s
Daarnaast controleren wij of de nota’s die zorgaanbieders naar ons sturen, voldoen aan de landelijk afgesproken regels. Zo stellen we vast of de kosten van de behandelingen die we vergoeden ook passen binnen de zorgverzekeringswet. Doen we dit niet, dan zullen de kosten vanuit de zorgverzekeringswet meer stijgen. Vergelijk het met een trajectcontrole op de snelweg. Als je weet dat er een controle plaatsvindt, dan ben je eerder geneigd je aan de strikte regels te houden. Als er geen controles zijn, zul je het gaspedaal waarschijnlijk nog iets verder in te drukken.

Zorgverzekeraars krijgen heel veel nota’s:  er gaat landelijk bijna € 70 miljard om in de zorg. Het bedrag dat bij ons wordt gedeclareerd, is trouwens veel hoger. Dat komt omdat wij een deel van deze nota’s al voor betaling afkeuren. Bijvoorbeeld omdat de zorgaanbieder hogere tarieven hanteert dan is afgesproken. Of we krijgen declaraties namens verzekerden die helemaal niet bij ons verzekerd zijn. Daarnaast vinden controles na betaling plaats. Soms worden behandelingen gedeclareerd die niet hebben plaatsgevonden of wordt voor één behandeling meerderde keren gedeclareerd.  

Wat ook voorkomt: na bestudering van de nota komen wij tot de conclusie dat een bepaalde operatie niet strikt noodzakelijk was. Dat er een andere, minder ingrijpende en vaak goedkopere behandeling mogelijk was. Het zorggeld dat wij teveel hebben uitbetaald aan die zorgaanbieders moet dan worden terugbetaald. Op deze manier konden we vorig jaar gezamenlijk een flinke besparing realiseren. Geen verrassing, want uit recent onderzoek van de NZa blijkt ook dat wij de zorgnota’s steeds beter controleren. Een mooi compliment.

Meer met elkaar in gesprek
Maar werkt het nu, die trajectcontrole op zorgnota’s? Op zich wel. Maar wat volgens Zorg en Zekerheid nog beter werkt, is vooraf het gesprek met elkaar aangaan. Met zorgaanbieders maar ook met de NZa. Elkaar stimuleren om in de geest van de wet te handelen in plaats van in de letter van de wet. De NZA juicht het verder toe dat wij met andere zorgverzekeraars en met zorgaanbieders samenwerken, bijvoorbeeld om onjuist declareren te voorkomen. Om de doelmatigheid van de zorg te verbeteren. Of om horizontaal toezicht te bespreken en vooraf afspraken te maken. Achteraf controleren, zoals de trajectcontrole doet,  is misschien wel gemakkelijker en gaat sneller. Maar op de lange termijn is het beter en efficiënter om vooraf te controleren.

Gelukkig zien steeds meer zorgaanbieders de meerwaarde van een gesprek over de controle van zorgkosten. Zorg en Zekerheid is sowieso voorstander van samenwerken. Dat zit als het ware in onze genen. Zorgaanbieders geven ons ook terug dat ze van ons verwachten dat we zaken samen oppakken en oplossen. Dus ook samen controleren. Vooraf samen bepalen waar eventuele risico’s liggen.

Zin- en onzinnige regels
Hoe dat komt? Misschien zijn wij iets minder formeel ingericht dan andere zorgverzekeraars. Wij durven bijvoorbeeld ook hardop te zeggen dat sommige controleregels niet meer van deze tijd zijn. Het is volgens ons niet de bedoeling dat je een regel afschaft en er dan vijf nieuwe voor in de plaats krijgt. Wij gaan dus graag met u het gesprek aan over de zin en onzin van regelgeving als het om de controle van zorgkosten gaat. Doet u met ons mee?

Manon Teng
Divisiemanager Administratie
Zorg en Zekerheid