Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid

Aanvullende informatie GZSP

Hier vindt u meer informatie en uitleg over de GZSP en hoe onze machtigingsprocedure ‘Zorg in groep’ eruitziet.

Machtigingsprocedure GZSP voor de prestaties zorg in een groep

Binnen de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) vallen meerdere zorgvormen voor kwetsbare mensen, met complexe problematiek, die thuis wonen. Vanaf 1 januari 2021 geldt voor GZSP, zorg in een groep, een machtigingsprocedure in de vorm van een verlengingsaanvraag. De eerste 6 maanden kan de zorg zonder machtiging geleverd worden. Pas wanneer de zorg voor een verzekerde langer dan 6 maanden gaat duren, is het nodig voorafgaande toestemming te vragen bij ons. Deze verlengingsaanvraag geldt voor de prestaties ‘Zorg in een groep aan kwetsbare patiënten’, ‘Zorg in een groep aan lichamelijk gehandicapten / mensen met niet aangeboren hersenletsel’, ‘Zorg in een groep aan patiënten met de ziekte van Huntington’ en ‘Zorg aan patiënten met sterk gestoord gedrag en een lichte verstandelijke beperking (sglvg)’. Door middel van onderstaande informatie geven wij uitleg over hoe onze machtigingsprocedure verloopt.

Hoe ziet onze machtigingsprocedure er uit?

Bij machtigingsaanvragen ‘Zorg in een groep’ hanteren wij een eenduidige procedure die vergelijkbaar is met de machtigingen voor andere zorgsoorten, zoals wijkverpleging en bepaalde medische hulpmiddelen. Voor het indienen van een machtigingsaanvraag vult u het webformulier 'Aanvraag machtiging GZSP zorg in een groep' volledig in. Dit kunt u onder het kopje ‘Formulieren en documenten’ vinden. Hierbij voegt u ook de door ons gevraagde bijlages toe.

Zodra wij uw aanvraag hebben ontvangen, wordt deze voorgelegd aan één van onze medisch adviseurs. Wanneer dit nodig is, vraagt de medisch adviseur nog aanvullende informatie op. Eventueel vindt er (telefonisch) overleg plaats. Het beoordelen van de machtiging vraagt om maatwerk. Dit is extra belangrijk omdat er binnen de GZSP sprake is van een uiteenlopende doelgroep met complexe problematiek.

Welke beoordelingscriteria worden er gehanteerd?

Een machtigingsaanvraag voor GZSP in een groep, wordt inhoudelijk getoetst aan de hand van verschillende criteria. Hierbij staan de volgende vragen centraal:

1. Gaat het om een vorm van zorg die valt binnen de Zorgverzekeringswet?
Wij toetsen daarbij of de zorg niet binnen een andere wet valt, zoals dagbesteding binnen de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO).

2. Is de verzekerde op de aangevraagde vorm van zorg aangewezen?
Wij toetsen daarbij op de doelmatigheid van zorg. (‘Zorg met een optimale balans tussen kosten, volume en kwaliteit, die aansluit op de wensen van de cliënt.’ Bron: Nederlandse Zorgautoriteit.)

Het beoordelingskader is gebaseerd op wet- en regelgeving en kaders die door de beroepsgroep zijn opgesteld. Hiervoor verwijzen wij u graag door naar de website van de beroepsgroepen Verenso en de NVAVG.

Hoe ziet de aanvraag eruit?

1. een volledig ingevuld aanvraagformulier, ondertekend door cliënt of wettelijk vertegenwoordiger;

2. door ons gevraagde bijlagen:

  • Een gemotiveerde verwijsbrief met een duidelijke vraagstelling en onderbouwing voor GZSP in een groep;

    • Een behandelplan met daarin beschreven de behandeldoelen, de inzet van verschillende behandeldisciplines en verwachte periode om deze doelen te behalen.

    Tijdig indienen van de verlengingsaanvraag

    Wij vragen u om de machtigingsaanvraag minimaal 3 weken voordat er sprake is van een zorgduur van 6 maanden voor zorg in groep, in te dienen. Zo kunnen wij de aanvraag tijdig verwerken en is er vóór de verlenging van de zorg duidelijkheid over de vergoeding. Zonder definitieve goedkeuring is er geen mogelijkheid tot vergoeding van zorg die na 6 maanden wordt ingezet. Dit betekent dat de zorgaanbieder en/of verzekerde een financieel risico loopt.

    Wilt u meer weten over de GZSP? Klik dan hier.