Machtigingsformulier add-on geneesmiddel Een of meerdere velden zijn niet of niet juist ingevuld. Controleer de ingevulde gegevens en verstuur het formulier opnieuw. Wij vragen u deze aanvraag volledig in te vullen. Onvolledig ingevulde formulieren worden helaas niet in behandeling genomen. Per geneesmiddel dient u één formulier in te vullen.
