Verzekering afsluiten Een of meerdere velden zijn niet of niet juist ingevuld. Controleer de ingevulde gegevens en verstuur het formulier opnieuw. Uw gegevens Meneer Mevrouw Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum Nationaliteit Afgaanse Albanese Algerijnse Amerikaans burger Andorresse Angolese Argentijnse Australische Bahamaanse Bahreinse Barbadaanse Belgische Belizaanse Beninse Bhutaanse Boliviaanse Botswaanse Braziliaanse British National (overseas) Brits burger Brits overzees burger Bruneise Bulgaarse Burger van Antigua en Barbuda Burger van Armenie Burger van Azerbajdsjan Burger van Bangladesh Burger van Belarus Burger van Bosnie-Herzegovina Burger van Burkina Faso Burger van Dominica Burger van Dominicaanse Republiek Burger van Georgie Burger van India Burger van Kazachstan Burger van Kroatie Burger van Kyrgyzstan Burger van Mauritanie Burger van Mauritius Burger van Moldavie Burger van Niger Burger van Nigeria Burger van Oekraine Burger van Oezbekistan Burger van Papua-Nieuwguinea Burger van Rusland Burger van Saint Kitts-Nevis Burger van Sao Tome en Principe Burger van Sint Vincent en de Grenadinen Burger van Slovenie Burger van Tadzjikistan Burger van Timor Leste Burger van Toerkmenistan Burger van Trinidad en Tobago Burger van de Marshalleilanden Burger van de Ver. Arabische Emiraten Burmaanse Burundische Canadese Centrafrikaanse Chileense Chinese Colombiaanse Comorese Costaricaanse Cubaanse Cyprische Deense Djiboutiaanse Duitse Ecuadoraanse Egyptische Equaltoriaalguinese Eritrese Estnische Etiopische Fijische Filipijnse Finse Franse Gabonese Gambiaanse Ghanese Grenadaanse Griekse Guatemalteekse Guineebissause Guinese Guyaanse Haitiaanse Hondurese Hongaarse IJslandse Ierse Indonesische Iraakse Iraanse Israelische Italiaanse Ivoriaanse Jamaicaanse Japanse Jemenitische Joegoslavische Jordaanse Kaapverdische Kambodjaanse Kameroense Kenyaanse Kiribatische Koeweitse Laotiaanse Lesothaanse Letse Libanese Liberiaanse Libische Liechtensteinse Litouwse Luxemburgse Malagassiche Malawische Maldivische Maleisische Malinese Maltese Marokaanse Mexicaanse Monegaskische Mongolische Mozambiquaanse Myanmarese Namibische Nauruaanse Nederlandse Nepalese Nicaraguaanse Nieuwzeelandse Noordkoreaanse Noorse Omanitische Onbekend Oostenrijkse Pakistaanse Panamese Paraguayaanse Peruaanse Poolse Portugese Roemeense Rwandese Salvadoraanse Sanmarinese Saoediarabische Senegalese Seychelse Sierraleoonse Singaporaanse Sintluciaanse Slowaakse Soedanese Solomoneilandse Somalische Spaanse Srilankaanse Surinaamse Swazische Syrische Taiwanese Tanzaniaanse Thaise Togolese Tongaanse Tsjadische Tsjechische Tunesische Turkse Tuvaluaanse Ugandese Uruguayaanse Vanuatuse Vaticaanse Venezolaanse Vietnamese Westsamoaanse Zairese Zairese (Congolese) Zambiaanse Zimbabwaanse Zuidafrikaanse Zuidkoreaanse Zweedse Zwitserse Burgerservicenummer Straat Huisnummer Huisnummer toevoeging Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mail Ja, houd mij op de hoogte van het laatste nieuws rondom mijn zorgverzekering via e-mail. Collectieve verzekering of speciale kortingsmogelijkheid kiezen* Als u zich collectief wilt verzekeren, kunt u dat hieronder aangeven. Ook kunt u hier kiezen voor speciale kortingsmogelijkheden. Ik wil een collectieve verzekering via mijn werkgever, (sport)vereniging of andere organisatie. Wilt u gebruik maken van een andere kortingsmogelijkheid kies dan ‘Nee’. Ja Nee Collectiviteitsnaam Collectiviteitsnummer Heeft u vragen over de mogelijkheden voor een collectieve verzekering? Neem dan contact met ons op via 071 - 582 58 25. Wilt u gebruik maken van een andere kortingsmogelijkheid? Ja Nee Ik wil gebruik maken van de speciale kortingsmogelijkheid voor: Maak uw keuze gezinnen studenten en scholieren consumenten
