Overzicht van alle zorgkosten

Met dit formulier vraag je een overzicht aan van je zorgkosten over één of meer volledige kalenderjaren.

- Op het overzicht zie je welke zorgkosten zijn vergoed, onder het eigen risico vallen of niet zijn vergoed.
- Je kunt het overzicht gebruiken voor je belastingaangifte. Bewaar het daarom goed.
- Controleer je relatienummer zorgvuldig. Alleen met het juiste relatienummer kunnen we je aanvraag verwerken.

• Ik heb mijn relatienummer gecontroleerd en het klopt