Zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid

  1. Home
  2. Service en contact
  3. Wijzigen
  4. Machtigen toegang gegevens
  5. Formulier toestemming inzage en wijzigen

Machtiging toestemming inzage en wijzigen gegevens

Met dit formulier geef je een persoon of instantie toestemming om jouw gegevens op te vragen of te wijzigen. Om deze machtiging vast te kunnen leggen, is het belangrijk dat je alle gegevens hieronder invult.

Ben je  bewindvoerder of schuldhulpverlener? Dan gebruik je dit formulier.

Formulier toestemming inzage en wijzigen gegevens

Zorg dat je dit formulier volledig en naar waarheid invult en zorg voordat je begint met invullen alvast voor een digitale kopie van jouw handtekening.

Dit formulier gebruik je alleen als je zelf de persoon bent die aan iemand anders toestemming voor inzage in en wijzigen van gegevens wil verlenen. Jij bent de bij Zorg en Zekerheid verzekerde klant.

Jouw gegevens

Je kunt alleen gebruikmaken van dit formulier als je verklaart de bij Zorg en Zekerheid verzekerde klant te zijn die toestemming wilt verlenen.

Je kunt geen toestemming geven aan jouw zorgverlener.

Je kunt geen toestemming geven aan een instantie waar jouw zorgverlener in dienst is.