Machtiging toestemming inzage en wijzigen gegevens

Met dit formulier geef je een persoon of instantie toestemming om jouw gegevens op te vragen of te wijzigen. Om deze machtiging vast te kunnen leggen, is het belangrijk dat je alle gegevens hieronder invult.

Ben je bewindvoerder of schuldhulpverlener? Voor het doorgeven van een machtiging of het aanpassen van gegevens gebruik je dit formulier.

Gegevens verzekerde klant

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Telefoonnummer

E-mail

Wilt u een instantie of een persoon machtigen?

Instantie
Persoon

De instantie of persoon mag geen zorgverlener zijn.

Independer klantcijfer Zorg en Zekerheid zorgverzekering