Aanvraagformulier zorgpas

Bent u als uitzendkracht verzekerd bij ZEM?

Neem contact op met uw uitzendbureau voor informatie over uw zorgpas.

Als u geen gebruik maakt van de zorgpas in de Zorg en Zekerheid app, kunt u verder gaan met het invullen van dit formulier om per post een zorgpas te ontvangen.

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Telefoonnummer

E-mail

Heeft u alle gegevens correct ingevuld?

Ja
Nee, ik pas de gegevens nog aan

Klik op 'Verzenden' om uw nieuwe zorgpas binnen 14 dagen te ontvangen.

Heb je de informatie die je zocht gevonden? Ja Nee

Bedankt voor je feedback!

Er is een fout opgetreden. Wil je het later nog een keer proberen?

Welke informatie verwachtte je hier te vinden? Laat het ons hieronder weten, zodat wij de informatie kunnen verbeteren. Let op: heb je een persoonlijke vraag? Stuur ons dan een e-mail.

Verder lezen

Overige verzekeringsbewijzen
Zorg in het buitenland

Independer klantcijfer Zorg en Zekerheid zorgverzekering