Deel 1, het verpleegkundige deel De wijkverpleegkundige vult het verpleegkundige deel in, samen met de verzekerde of de (wettelijke) vertegenwoordiger. Een of meerdere velden zijn niet of niet juist ingevuld. Controleer de ingevulde gegevens en verstuur het formulier opnieuw. 1. Gegevens van de verzekerde klant Relatienummer Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum Postcode Huisnummer Toevoeging Telefoonnummer E-mail
