Opgeven of wijzigen van uw rekeninggegevens Een of meerdere velden zijn niet of niet juist ingevuld. Controleer de ingevulde gegevens en verstuur het formulier opnieuw. Wij helpen u graag bij het opgeven of wijzigen van uw rekeninggegevens. Wilt u het formulier helemaal invullen? Dan kunnen wij uw verzoek snel afhandelen. Wanneer deze wijziging betrekking heeft op meerdere AGB-codes, vul dan per AGB-code een apart formulier in. AGB-Code onderneming Naam onderneming Gewijzigde gegevens Vul hieronder de (nieuwe) rekeninggegevens in Tenaamstelling IBAN Plaatsnaam IBAN Datum van de wijziging IBAN Bankafschrift Om uw (nieuwe) gegevens in onze administratie op te kunnen nemen, hebben wij een kopie van een recent (niet ouder dan 3 maanden) bankafschrift nodig. Let op: het IBAN op het bankafschrift moet overeenkomen met het IBAN dat u hierboven heeft ingevuld. Op het bankafschrift staan de volgende gegevens: volledige IBAN; tenaamstelling; adresgegevens; datum van het afschrift (niet ouder dan 3 maanden). Tip: maak het saldo van uw rekening en persoonlijke gegevens van bij- en afschrijvingen onleesbaar. Deze gegevens hebben wij niet nodig. Akkoord Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. Ik heb een kopie van een recent bankafschrift meegestuurd. Het formulier is ondertekend door iemand die gemachtigd is om deze wijzigingen door te geven. Datum Naam Functie Heeft u hulp nodig? Stuur dan een e-mail naar contractbeheer@zorgenzekerheid.nl. Vergeet u niet de AGB-code in het onderwerp te vermelden?
