Betalingsregeling op verzoek van schuldhulpverlener

Dit formulier gebruikt u alleen voor een betalingsvoorstel in verband met achterstand in premiebetalingen. Voor achterstand in eigenrisicobetalingen gebruikt u de pagina betaalgemak.

Gegevens van schuldhulpverlener / bewindvoerder

Naam organisatie

Contactpersoon

Mevrouw
Meneer

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Telefoonnummer

E-mail

Gegevens verzekerde klant

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Als extra controle vragen wij de laatste drie cijfers van het IBAN zoals bekend op de polis.

Geef alleen de laatste drie cijfers

Ik weet het IBAN niet

Geef in plaats van het IBAN het volledige relatienummer

Het relatienummer vindt u op het polisblad

Uw voorstel voor een betalingsregeling

Bedrag premie

Vul alleen het totaalbedrag van de premieschuld in. Voor schulden met betrekking tot eigen risico of eigen bijdrage bieden wij betaalgemak aan, kijk hiervoor op onze website.

Aantal termijnen

Het aantal maanden waarin u het totale premiebedrag wilt betalen.

Wilt u de termijnen zelf overmaken of kiest u voor automatische incasso?

Zelf overmaken
Automatische incasso

Vul het IBAN in dat wij kunnen hanteren voor de automatische incasso:

Geef hier aan op welk moment de automatische incasso gedaan mag worden.

21e van de maand
25e van de maand
laatste werkdag van de maand
8e van de volgende maand (dus achteraf)