Betalingsvoorstel MSNP/WSNP

Gegevens van schuldhulpverlener / bewindvoerder

Naam organisatie

Contactpersoon

Mevrouw
Meneer

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Telefoonnummer

E-mail

Gegevens van de verzekerde

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Als extra controle vragen wij de laatste drie cijfers van het IBAN zoals bekend op de polis.

Geef alleen de laatste drie cijfers

Ik weet het IBAN niet

Geef in plaats van het IBAN het volledige relatienummer

Het relatienummer vindt u op het polisblad

Soort regeling

Selecteer de soort regeling

Totale schuld

Aantal schuldeisers

Onze vordering (Zorg en Zekerheid + deurwaarder)

Percentage

Uw voorstel

Vul een bedrag in

Goede onderbouwing is noodzakelijk

Om uw voorstel te kunnen beoordelen is een goede onderbouwing en een VLTB-berekening of een inkomsten-/uitgavenspecificatie of budgetplan noodzakelijk. Wanneer u dit niet meestuurt, vragen wij deze informatie alsnog bij u op en duurt het langer om tot een goede afspraak te komen voor uw client.

Situatie verzekerde

Voeg hier als bijlage toe:

0 Uw betalingsvoorstel

0 De VTLB-berekening voor uw cliënt (of een inkomsten-/uitgavenspecificatie of budgetplan)

Selecteer eerst het aantal bijlagen dat u wilt meesturen

Als u dit formulier heeft ingevuld hoeft u niet ook de deurwaarder een voorstel toe te sturen. Zorg en Zekerheid behandelt het voorstel in zijn geheel.

Naar formulier Aanvraag saldo-opgave

Naar formulier Ingang schuldregeling
Terug naar overzicht