Hinderpaal Een of meerdere velden zijn niet of niet juist ingevuld. Controleer de ingevulde gegevens en verstuur het formulier opnieuw. Jouw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Geboortedatum Postcode Huisnummer Toevoeging Als extra controle vragen wij de laatste drie cijfers van het IBAN zoals bekend op de polis. Geef alleen de laatste drie cijfers Ik weet het IBAN niet Geef in plaats van het IBAN jouw volledige relatienummer Het relatienummer vind je op het polisblad en in MijnZZ Telefoonnummer E-mail Gegevens van de zorgverlener Naam zorgverlener Om welke zorg gaat het? Waarom wil je naar deze zorgverlener? Toelichting Leg hier uit waarom je hinder ervaart van het bedrag dat je zelf moet betalen.
