Machtigingsformulier inzage en wijzigen gegevens

Met dit formulier geef je een persoon of instantie toestemming om jouw gegevens op te vragen of te wijzigen. Zorg dat je dit formulier volledig en naar waarheid invult.

Tip: Zorg voordat je begint met invullen alvast voor een digitale kopie van jouw handtekening.

Voor bewindvoerders en schuldhulpverleners
Gebruik alstublieft het formulier Aanmelden bewindvoering/budgetbeheer.

Gegevens verzekerde klant

Dit formulier gebruik je alleen als je zelf de persoon bent die aan iemand anders toestemming voor inzage in en wijzigen van gegevens wil verlenen. Jij bent de bij Zorg en Zekerheid verzekerde klant.

Ben jij zelf de bij Zorg en Zekerheid verzekerde klant?

Je kunt alleen gebruikmaken van dit formulier als je verklaart de bij Zorg en Zekerheid verzekerde klant te zijn die toestemming wilt verlenen.

Wil je toestemming verlenen aan een persoon die ook jouw zorgverlener is?

Je kunt geen toestemming geven aan jouw zorgverlener.

Wil je toestemming verlenen aan een instantie die een zorgverlener in dienst heeft die zorg aan jou leveren?

Je kunt geen toestemming geven aan een instantie waar jouw zorgverlener in dienst is.

Wil je een instantie of een persoon machtigen?

Instantie
Persoon

Jouw gegevens

Voorletter(s)

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

Typ de cijfers van jouw geboortedatum.

Postcode

Bijvoorbeeld '1234AB'

Huisnummer

Toevoeging

Woonplaats

Telefoonnummer

E-mail

Bijvoorbeeld 'voorbeeld@email.nl'

Als extra controle vragen wij de laatste drie cijfers van het IBAN zoals bekend op de polis.

Laatste drie cijfers van het IBAN

Bijvoorbeeld '123'

Ik weet het IBAN niet

Geef in plaats van het IBAN jouw relatienummer

Het relatienummer vind je op het polisblad en in MijnZZ