Verschillen gecontracteerde zorg en niet-gecontracteerde zorg
Vergoeding voor 'gecontracteerde zorg' en ‘niet-gecontracteerde zorg’. Wat betekent dat eigenlijk? En hoe belangrijk is het om rekening mee te houden wanneer je naar een zorgverlener gaat? We leggen het hieronder aan je uit.
Wat betekent gecontracteerde zorg?
Gecontracteerde zorgverleners zijn zorgverleners waarmee wij afspraken hebben gemaakt over de kwaliteit van zorg, prijzen en beschikbaarheid. Dit doen we om de zorg voor al onze verzekerden toegankelijk en betaalbaar te houden. Bij ons heb je een zeer ruime keuze aan gecontracteerde zorgverleners. We hebben met bijna alle huisartsen en ziekenhuizen in Nederland een contract.
Voordelen gecontracteerde zorg
- De factuur wordt helemaal vergoed als je hier volgens jouw verzekeringspakket recht op hebt.
- De zorgverlener declareert de zorgkosten rechtstreeks bij Zorg en Zekerheid. Je hoeft niets voor te schieten.
- De zorgverlener levert goede zorg en voldoet aan de kwaliteitseisen die wij met elkaar hebben afgesproken.
Gecontracteerde zorgverlener vinden
Wat is niet-gecontracteerde zorg?
Bij niet-gecontracteerde zorg hebben we geen afspraken gemaakt met de zorgverlener. Ga je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener? Dan is de vergoeding vanuit de basisverzekering en aanvullende verzekering lager en het deel dat je zelf moet betalen groter, dan wanneer je naar een gecontracteerde zorgverlener gaat. Daarnaast kan het zo zijn dat je de factuur moet voorschieten aan de zorgverlener en daarna zelf bij ons moet declareren.
De verschillen op een rij
| Gecontracteerde zorg | Niet-gecontracteerde zorg |
|---|---|
| Je krijgt de factuur helemaal vergoed | Meestal betaal je een gedeelte van de factuur zelf* |
| Je hoeft de factuur niet vooraf te betalen, de zorgverlener declareert rechtstreeks bij ons | Soms moet je de factuur zelf bij ons declareren |
| Controle op de kwaliteit van de geleverde zorg door Zorg en Zekerheid | Geen controle op de kwaliteit van de geleverde zorg |
| We hebben met veel zorgverleners een contract maar het kan voorkomen dat je iets verder moet reizen | Vrije keuze van de zorgverlener |
*Vergoedingen: Zorg Gemak Polis 70%, Zorg Zeker Polis 80% behalve wijkverpleging (75%), Zorg Vrij Polis 100% behalve wijkverpleging (75%) en GGZ (80%).
Wat betekent dit in de praktijk?
Wil je precies weten wat jouw vergoeding wordt, dan moet je weten:
- welke zorg je gaat ontvangen. Vraag dit aan jouw zorgverlener
- welke verzekering(en) bij ons hebt
- ga je naar een gecontracteerde of niet-gecontracteerde zorgverlener?
Heb je de antwoorden op deze vragen allemaal helder, dan kan je jouw vergoeding opzoeken.
Rekenvoorbeeld niet-gecontracteerde zorg
Stel, je krijgt na een operatie vergoeding voor fysiotherapie uit de basisverzekering en jij hebt de Zorg Zeker Polis. Jij gaat naar een niet-gecontracteerde fysiotherapeut. Wat is dan jouw vergoeding per behandeling?
Op de factuur die je van de fysiotherapeut ontvangt staat een 'Individuele zitting reguliere fysiotherapie' met declaratiecode 1000. Deze kost € 45,-. Onze tarieflijst voor fysiotherapie vind je op de pagina Niet-gecontracteerde zorg. Daar lees je dat wij 80% van het door ons gemiddeld gecontracteerde tarief vergoeden voor deze behandeling. Dit betekent dat € 29,29 van de factuur wordt vergoed. Je krijgt het restant van € 15,71 niet vergoed.
Eigen risico
Omdat deze zorg vanuit de basisverzekering wordt vergoed, valt de € 29,29 nog onder het eigen risico. Heb je je eigen risico nog niet helemaal verbruikt? Dan betalen we dit bedrag niet uit. Hiermee heb je wel meteen een gedeelte van het eigen risico betaald.
-
Wil je naar een niet-gecontracteerde zorgverlener, maar kun je niet gaan omdat het bedrag dat je zelf moet betalen te hoog is?
Dit noemen we ook wel een hinderpaal. Je kunt een verzoek bij ons indienen om gebruik te maken van de hardheidsclausule voor niet-gecontracteerde zorg. Dit is een aanvraag voor een hogere vergoeding.