Ik verklaar:

- dat ik op de hoogte ben van de inhoud van het Reglement Pgb verpleging en verzorging van Zorg en Zekerheid en de daarin opgenomen aan de verzekerde gestelde verantwoordelijkheden;
- dat ik toestemming geef om het zorgplan mee te sturen de aanvraag;
- dat de vastgestelde zorgbehoefte in het verpleegkundige deel (aanvraagformulier deel 1) van de aanvraag met mij is besproken;
- dat ik er mee instem dat Zorg en Zekerheid contact opneemt met de indicerende verpleegkundige, mijn huisarts en/of mijn medisch specialist om mijn (medische) gegevens omtrent deze aanvraag en indicatiestelling voor verpleging en/of verzorging in te zien;
- dat ik in staat ben op eigen kracht of met hulp van de (wettelijke) vertegenwoordiger de aan het pgb verbonden taken en verplichtingen op verantwoorde wijze uit te voeren (o.a. contracten af te sluiten met zorgaanbieders en om taken te verrichten zoals werving, opleiding, het opstellen van uurroosters, het toezicht houden op nakoming zorgovereenkomsten);
- dat ik in staat ben op eigen kracht of met hulp van de (wettelijke) vertegenwoordiger een weloverwogen keuze te maken ten aanzien van werkgeverschap en de verkozen zorgaanbieders op zodanige wijze aan te sturen en hun werkzaamheden op elkaar af te stemmen dat sprake is of zal zijn van verantwoorde zorg;
- dat ik niet in het bezit ben van een indicatie voor de Wet langdurige zorg (Wlz);
- dat ik mijn vertegenwoordiger toestemming geef om een Bewuste-keuze gesprek te voeren met Zorg en Zekerheid indien Zorg en Zekerheid daarom vraagt;
- dat ik alle gegevens naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid zal invullen en dat ik geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag zal verzwijgen;
- dat ik weet dat verzwijging van de voor Zorg en Zekerheid van belang zijnde feiten of onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier ertoe kan leiden dat elk recht op vergoeding vervalt;
- dat ik wijzigingen in mijn zorgvraag of andere wijzigingen die van invloed zouden kunnen zijn op de machtiging uiterlijk binnen 4 weken kenbaar maak aan Zorg en Zekerheid, in de vorm van een nieuwe aanvraag;
- dat ik ervan op de hoogte ben dat de machtiging (als die wordt toegekend) een einddatum krijgt en dat ik, indien nodig uiterlijk 6 weken van tevoren een nieuwe machtiging aanvraag.

• Ja
• Nee